无法简单回答该问题。

因为安全事故免责合同是一种非常特殊的法律文件，它的具体内容会涉及到具体的安全事故情况以及相关法律法规，所以需要根据具体的情况来制定。

如果您需要签订安全事故免责合同，建议您咨询专业的律师或者法律咨询机构，他们可以根据您的具体情况提供帮助，并为您制定相应的合同范本。